Aanvraag onderhoudscontract

Vul het formulier in. Onze medewerkers zullen u zo snel mogelijk contacteren met een voorstel.

Gegevens van de aanvrager

U bent: *

Installatie-adres

Naam: *

Straat: *

Nr.: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon: *

E-mail:

Mijn adres verschilt van het installatie adres

Straat:

Nr.:

Postcode:

Woonplaats:

Contactgegevens van de installateur

Naam van installateur: *

Klantnummer:

Straat:

Nr.:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon van de installateur: *

E-mail:

Wij vragen steeds het akkoord van uw installateur voor een contract.

Gewenste contract

Soort contract: *

Classic

Comfort

Zorgeloos

Voor meer info zie Zorgeloze Pakketten.

Facturatie: *

Informatie over het product

Type:

Benaming:

Vermogen: kW

Serienummer:

Vul hier het serienummer van de ketel in. Dit nummer kunt u op de ketel vinden. (Bv. 5970-987-101597-ZEMP4.611)

Bijkomende informatie:

CAPTCHA

Deze vraag wordt gebruikt om te testen of u een menselijke bezoeker bent teneinde spam-inzendingen te vermijden.

Wiskunde vraag: * 2 + 11 =

Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.

Languages